『酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について』 |
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厚生労働省より酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違えに起因する健康被害の防止対策の徹底について医療機関への注意喚起及び周知徹底依頼が出されました。
診療の用に供する医療ガスを充てんしたボンベについて、酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの取り違え等の、装置の誤接続を行ったことによる、患者に深刻な健康被害が生じた事故が報告されています。
平成21 年にも同様の事故が報告され、厚生労働省から通知が発出され、医薬品医療機器総合機構からはPMDA 医療安全情報No13が出されています。 |
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＊ガスボンベの取扱い上の注意点について
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必ず使用時は、ガスの種類をラベルで確認すること。 |
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種類の異なるガスのボンベを同じ場所に保管しないこと。 |
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工業用のガスボンベを院内で使用しないこと。 |
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ボンベの色は、ガスの種類によって決まっています。事故の多くは、ベットサイドや搬送時などに使用する小型容器ボンベの取り違え（誤接続）です。
種類の異なるガスのボンベを同一場所で保管すると取り違えの原因となります。薄暗い保管場所では、ボンベの色によるガスの識別が困難な場合があり危険です。 |
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詳細は、厚生労働省の通知
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/110726-1.pdf
医薬品医療機器情報提供ホームページ
http://www.info.pmda.go.jp
をご参照下さい。
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『MRI検査時の高周波電流のループにより熱傷』 |
| MRI 検査の際、皮膚と皮膚が接触すると高周波電流のループが発生し、熱傷を生じる可能性があります。 |
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＊高周波電流ループによる熱傷とは
高周波磁場が発生する領域で、患者の皮膚どうしが接触することにより、人体の一部で高周波電流ループが形成されると誘導起電力が生じ、誘導電流が流れます。これにより温度が上昇するために生じる熱傷です。 |
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【事 例1】
骨盤部のMRI造影検査中、患者から「両下腿が熱い」と訴えがあった。MRIによる加熱を疑い皮膚を確認したが、インプラント、皮膚面の異物や刺青などはなく、皮膚反応も見られなかったため、検査を続行した。検査終了後、患者から「検査中にまた下肢が熱くなった」と言われ確認すると、両側下腿内側に1×2cmの紅斑と水疱を認めた。患者は腓腹筋が発達しており、検査台に臥床した際に両側下腿内側が接触し、ループ状の電流による熱傷が生じたと考えられた。 |
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【事 例2】
両膝のMRI検査を行うために、両膝にボディコイルを巻いた。その際、患者の足にタオルを掛けたため、素足の踵部が接触していることに気付かなかった。検査終了後に患者から「熱かった」と訴えがあり確認すると、踵部にループ状の電流による熱傷が発生していた。 |
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『事例が発生した医療機関の取り組み』
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MRI検査時は、タオル等の緩衝物により、皮膚と皮膚が接触しない体位にする。 |
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検査中、患者に何らかの症状があった場合、検査を中断し、確認する。 |
『総合評価部会の意見』
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この情報を医療機関内で周知しましょう。 |
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MRI検査時、手足が身体の他の皮膚に接触すると熱傷の可能性があるので、接触しないようにする必要があることを患者さんに伝えてください。 |
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尚、上記事例の詳細は、以下の日本医療機能評価機構URLをご参照下さい。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_56.pdf |
体位交換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去』について |
| 日本医療機能評価機構より、人工呼吸器を装着した患者の体位交換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた例が23件報告されています。 |
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《発表された1 事例》
＊人工呼吸器は患者の左側にあった。右側に看護師A、左側に看護師B が立ち、体位交換を行うため蛇管をアームから外した。看護師A は左側臥位にするために患者の背部を押しており、蛇管を把持していなかった。左側臥位にした時、顔に貼っていた固定用のテープが蛇管の重さにより外れ、気管チューブが5cm 抜けた。医師が抜管し、再度挿管した事例です。
気管・気管切開チューブは、看護師のケアの際の不手際が抜けの直接的な原因となった事例が多くあります。要因の一つにチューブがカフで固定されていると安心し、チューブを把持しておくことの重要性を認識できていないことが上がっています。固定の重要性を再度認識することが必要です。 |
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そこで、気管・気管切開チューブ挿入患者の体位交換時に、以下のことを注意して実施しているか振り返ってみましょう。
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体位交換の前に気管・気管切開チューブの固定の状態の観察を行う。 |
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体位交換を行う際は、1名が気管・気管切開チューブを把持・固定しておく。必ず2名以上で行い、役割を決め、声かけをしながら行う。 |
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体位変換の後にも、患者の呼吸、気管・気管切開チューブの固定の状態や人工呼吸の動作状況を確認しましょう。 |
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人工呼吸器の回路にゆるみを持たせるために支えるアームの調整と頻繁な観察を行う。過度の張力がかからないようにする。 |
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詳しい内容は下記のホームページへアクセスして下さい。
日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業
http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm |
『インスリン注射器の取り扱い時の注意について』
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【事例１】
インスリン0.1mL を輸液に混注するよう指示されていたが、0.1mL を１単位だと思い込み混注し、患者が高血糖になった。
インスリン単位換算
| 1単位： |
0.01mL |
10単位： |
0.1mL |
| 100単位： |
1.0mL |
インスリン注射液は、1mL が100単位です。準備の際、インスリンの指示単位が何mL に相当するか必ず確認しよう。 |
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【事例2】
インスリン4単位の投与の際に、4単位は0.4mL だと思い込み、ツベルクリン用注射器で0.4mL(40 単位）を投与してしまい、患者さんが低血糖となった。インスリンの準備には、必ずインスリン注射器を使用しましょう。
インスリンの準備には、必ずインスリン注射器を使用しましょう。インスリン注射器には必ず「単位」又は「UNITS」の表示がありますが、ツベルクリン用の注射器や一般の汎用注射器では、「単位」又は「UNITS」の表示はありません。
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【事例3】
1日30単位の指示のため1本30単位のインスリン注射器で上限まではかり、連日実施していた。誤って1本50単位のインスリン注射器を取り、いつも通り上限まではかり混注してしまった。
インスリン注射器には、単位の異なる複数の種類があります。複数種類を取り扱っている場合は、取り違えを起こさないよう採用種類の見直しなどを行いましょう。 |
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詳細は医薬品医療機器総合機構PMDA 医療安全情報をご参照下さい。
http://www.info.pmda.go.jp/anzen_pmda/file/iryo_anzen23.pdf |
| 病理診断時の検体取り違えについての報告を受け |
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日本医療機能評価機構より病理検査において検体取り違え事例のうち、別の患者の検体と取り違えた事例が6件報告されています。
取り違えの種類としては、 |
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「ラベルの貼り間違い」 |
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「検体の入った容器の取り違え」 |
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「標本作成時の組織片の取り違え」 |
です。
このような事例は、検査システムにおける作業環境の整備などで改善されると思われます。 |
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さてここで、看護業務での「取り違え」はどんな場面があるでしょう！
★採血の試験管間違い ★モニターの表示間違い ★検査出しの際の患者間違い
★処置の左右の間違い等々、あらゆる場面で、「取り違え」という場面に遭遇します。 |
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そこで、新人看護師も入職されたので、改めて看護の場面で「取り違え」を防止する策を振り返ってみましょう？
| ◎ |
フルネームで患者に名乗ってもらう |
| ◎ |
リストバンドで患者の確認を行う |
| ◎ |
ベットネームや部屋の表示で患者の確認を行う |
| ◎ |
電子機器を使用しての確認 |
基本的な確認で「取り違え」を防止できます。
みんなで安全で安心な看護の提供をしていきましょう！ |
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尚、上記「病理診断時の検体取り違え」事例の詳細は、以下のURLをご参照下さい。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_53.pdf |
| 『血液浄化用回路の取り扱い時の注意について』 |
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《事例》
血液透析を施行中にアラームが鳴ったため確認すると、静脈ラインとトランスデューサ保護フィルタのスリップイン接続部分が外れ、血液が漏出していた。 |
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《対策》
| ・ |
血液浄化療法に用いる血液回路の接続部は、全てルアーロックによる接続とする。 |
| ・ |
血液浄化用回路を取り扱うメーカー各社も順次、血液回路の全ての接続部がルアーロック式の製品へ切り替えを行なっている。 |
当該報告に関連し、厚生労働省からも
・『血液浄化療法における血液回路の接続部位のルアーロック化について周知依頼』が出された。
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今回の事例は血液浄化用回路の接続部はルアーロックに
切り替えることを紹介しましたが、輸液や輸液ポンプ・
シリンジポンプ等を使用する際にも、スリップイン方式
では接続部が外れやすく、血液漏出や空気混入等の危険
性があるため当該事例を参考にルアーロックへの切り替
えを検討、また、再度、正しい操作方法の周知を行って
みてはどうでしょうか。
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詳しい内容は下記のホームページへアクセスして下さい。
医薬品医療機器総合機構PMDA医療安全情報
http://www.info.pmda.go.jp |
| 輸液ポンプの流量設定時の注意について
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【事例1】
化学療法中の患者に輸液ポンプを使用して抗癌剤を流量125 ml/h 予定量250 ml（2時間）で投与する指示であったが、30 分後に点滴が終了した。
★「予定量」と「流量」の設定を間違って早く終了した事例です。
1つのディスプレイで「流量」と「予定量」をボタンで切り替えるタイプは逆に誤入力されやすいです。内容を必ず再確認しましょう。 |
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【事例2】
生理食塩液250ml に界面活性剤を含有するシクロスポリン注射液 250mg を混合し、流量10ml/h で投与開始したが、終了予定時刻になっても薬液が残っていた
★薬剤によっては、界面活性剤などの添加物の影響により１滴の大きさが異なるため、滴下制御式輸液ポンプを使用する場合には流量の調整（補正）を行うことが必要となることがあります。 |
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事例1については、自施設のポンプが誤入力されやすいものでないかの確認を行ってみませんか？
事例2については、そのような薬剤をピックアップして注意していきましょう。
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医薬品医療機器情報提供ホームページ
http://www.info.pmda.go.jp
へアクセスして下さい。 |
『人工呼吸器の取り扱い時の注意について 』
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| 人工呼吸器を安全に使用するための注意ポイントについて、医薬品医療機器総合機構より医療安全情報NO20 が出されました。 |
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【事例】
人工呼吸器を使用中、気づかないうちにバッテリ駆動になっており、バッテリ切れのアラームがなり換気が停止した。確認するとコンセントから電源プラグが抜けていた。 |
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AC 駆動なのかバッテリ駆動なのかきちんと確認しておく必要があります。
電源表示は製品によって様々ですが、使用中の製品の「どこに、どのように」表示されているのかあらかじめ確認しておきましょう。 |
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| ★電源表示箇所にシールなどを貼るなどの工夫で気づきやすくなります。 |
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詳しい内容は以下のホームページへアクセスして下さい。
http://www.info.pmda.go.jp |
| 医療事故情報収集事業より医療安全情報NO48「酸素残量未確認」が出されました。 酸素ボンベ等の残量確認に関連した事例が現在まで 6 件報告されています。 |
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【事例】
人工呼吸器装着中の患者を検査室へ移送する際、ジャクソン・リース回路による人工呼吸を行 っていた。検査室到着後バッグのふくらみが悪くなったので、ボンベを確認したところ、残量がなかった。 ボンベ交換している最中に心肺停止となり救急蘇生を実施した。
発生した要因として、使用前の残量確認を怠っていた。 |
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【対策】
◎ |
酸素ボンベ使用開始時には、圧力計で酸素の残量を確認する |
| ○ |
使用中にも随時、圧力計で酸素の残量を確認する。 |
| ※ |
圧力計で残量をみて使用可能な時間がわかるように酸素ボンベの使用可能な時間の目安(換算表) を表示しておくことも必要な対策です。 |
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詳しい内容は以下のホームページへアクセスして下さい。
http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_48.pdf |
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★おまけ:酸素ボンベ使用時の確認事項を今一度振り返ってみましょう★
| 1. |
酸素ボンベを開けましたか?(これが開けたつもり?の時がある) |
| 2. |
酸素の残量を確認しましたか? |
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